SN CONCEPTOS GENERALES

Anatomía, fisiología y patología neurológica
INTRODUCCIÓN
La neurología constituye una de las partes más importantes de la patología médica, ya que el 15% de todos los enfermos padecen un proceso neurológico. Pero muchos la consideran de gran dificultad, sin embargo se pueden predecir, con un pequeño margen de error, los síntomas de una cierta lesión o localizar la lesión ante una determinada sintomatología; para ello es preciso conocer con detalle la anatomía y la fisiología del sistema nervioso.
El sistema nervioso es un órgano único, en el que cualquier lesión deja secuelas irreparables y que de poco sirve diagnosticar una patología respiratoria si la hipoxia puede producir lesiones cerebrales irrecuperables. Por eso en todos los enfermos lo primero es evitar una lesión encefálica y una vez conseguido, diagnosticar y tratar la enfermedad de base.
El metabolismo cerebral difiere del de otros tejidos por dos hechos:
Heterogeneicidad celular, que explica la gran diferencia metabólica entre la sustancia blanca y la sustancia gris.
La existencia de la barrera hematoencefálica que impide el paso de sustancias de gran peso molecular, debido a que los astrositos están tan juntos que sólo permiten el paso de moléculas pequeñas.
TRANSMISIÓN DE LAS SEÑALES NERVIOSA: FUNCION DE LA SINAPSIS
La célula principal es la fibra nerviosa o neurona, también existe un tejido de sostén llamado neuroglia (en el SNC) y células de Schwann (en el SN Periférico).
La neurona es una célula excitable a través de su membrana, llamada neurolema. La neurona está constituida por:
Un cuerpo celular o soma
Dos prolongaciones: el axón (que termina en un pie) y las dendritas
Fibras pequeñas que llegan a la neurona y terminan en botones sinápticos
Fig. 1. Motoneurona, se observan los botones sinápticos
La unidad básica de control del SN es la sinapsis, lugar donde las señales pasan de la fibrilla nerviosa terminal de una neurona hacia la siguiente neurona. La información es recibida por las dendritas, la zona receptora de la neurona, y la transmite hacia el cuerpo celular. El axón la transmite del cuerpo celular al pie axónico, donde se transmite la información a otra neurona.
En las membranas de las dendritas hay unas zonas receptoras de neurotransmisores (zonas moleculares capaces de recibir sustancias químicas procedentes de otras neuronas). Hay neuronas que no se estimulan por estas sustancias químicas sino por estímulos como luz, sonido, calor, presión, éstas son las neuronas sensoriales.
En el pie axónico existe un número importante de mitocondrias, es una zona muy activa, donde se produce el paso de moléculas transportadoras de información, los neurotransmisores son transportados por vesículas desde el soma hasta el pie neuronal.
Las sinapsis están constituidas por las uniones entre los botones sinápticos y las dendritas o el soma, las fibras pequeñas son muchas ramas de los axones de otras neuronas (Fig.1).
La transmisión de señales desde los botones sinápticos hasta las dendritas se produce de manera similar a la neuromuscular, con una diferencia, los botones sinápticos secretan una sustancia transmisora excitadora y otras secretan una sustancia transmisora inhibidora, por lo que algunas de estas terminaciones excitan a la neurona y otras la inhiben.
Fig. 2. Anatomía fisiológica de la sinapsis
En la conexión sináptica, la zona pre y postsináptica encajan y para impedir que se pierda información el espacio o hendidura sináptica es muy estrecho, donde se descarga la sustancia transmisora por las vesículas de la membrana del soma al recibir el impulso nervioso. El neurotransmisor actúa a continuación sobre un receptor (molécula proteínica) de la membrana de la otra neurona excitándola o inhibiéndola según el transmisor liberado al espacio sináptico.
La sinapsis excitatoria es aquella en la que los cambios de la zona postsináptica lleva a una estimulación. La potencia es constante en la zona presináptica, pero hay cambios en la zona postsináptica, cuando las células se encuentran en reposo, las vesículas liberan una pequeña cantidad de neurotransmisores, dependiendo de lo liberen hay cambios en la membrana postsináptica. El potencial de membrana tiene pequeñas despolarizaciones que van a depender de las uniones de las moléculas con los neurotransmisores y se producen cambios para la permeabilidad del Na+.(Fig.3.)
Fig. 3. Sinapsis
La sinapsis inhibitoria es aquella en que se producen cambios den la zona presináptica o postsináptica que llevan a una inhibición. Los neurotransmisores producen modificaciones en los sentidos: a la permeabilidad para el Cl-, para el K+ y para el Cl- y K+ . El potencial de equilibrio para el Cl- tiene un valor muy cercano a potencial de membrana de la neurona , por esto no produce cambios en el potencial de membrana, es una inhibición porque está impidiendo que la membrana no se excite. Con la permeabilidad del K+ la respuesta es diferente, los neurotransmisores provocan una salida de K+ hacia el exterior produciendo una hiperpolarización que se llama potencial inhibitorio postsináptico (PIPS).

BASES ESTRUCTURALES DEL SISTEMA NERVIOSO:
El sistema nervioso central está constituido por tres subsistemas principales:
La vía sensitiva, que transmite señales desde las terminaciones nerviosas sensitivas periféricas hacia casi todas las partes de médula espinal, tallo cerebral, cerebelo y cerebro.
La vía motora que lleva señales nerviosas que se originan en todas las áreas centrales del SN hacia los músculos y las glándulas de todo el cuerpo
El sistema de integración (sistema cortical) que analiza la información sensitiva, almacena en la memoria y utiliza la información para efectuar las reacciones apropiadas.
Las reacciones nerviosas más simples se integran en la médula espinal y las más complejas, como el control de la postura, regulación de las funciones cardíacas y respiratoria, se integran en el tallo cerebral. Y las funciones como los procesos del pensamiento, memoria y almacenamiento, actividades motoras complejas, se integran en la corteza cerebral.

SISTEMA SOMATO-SENSORIAL:
Controla la sensibilidad que ocurre en el organismo
Fig.4. Corte médula espinal
Las ramas posteriores contienen la información que viene de la periferia (vía aferente), información sensorial, y las ramas anteriores llevan la información desde la médula a la periferia (vía eferente), información motora. (Fig.4.)
Las neuronas sensoriales o aferentes ubican su soma en ganglios de la raíz posterior, esta neurona tiene dos prolongaciones, una viene de la periferia y otra va a la neurona.
Las neuronas motoras tienen el cuerpo en el asta anterior de la médula gris y su axón va hacia el órgano efector.
En la médula gris hay neuronas pequeñas nupciales o interneuronas que conectan las dos vías. En la médula blanca están las columnas o haces que permite el ascenso o descenso de la información, son prolongaciones de neuronas, cada modalidad de información viaja por una sola columna: la información ascendente en sentido cefálico y la descendente en sentido caudal.
Fig. 5. Corte sagital
La vía somatosensorial es una vía ascendente, sus componentes son:
receptores
neurona aferente
vía desde la médula hasta la corteza
Se distingue cinco tipos de sensaciones: tacto, presión , temperatura (calor y frío), dolor y cinestesia. Los cuatro primeros son sensaciones que se hacen conscientes, mientras que la sensación cinestésica nunca es consciente, depende de donde termine la información, la cinestesia termina en el cerebelo y las demás sensaciones termina en la corteza cerebral.

SISTEMA MOTOR
Es la vía por la que se va a producir el movimiento o posturas. La contracción muscular no es una sensación consciente, es una respuesta eferente, desde centros motores a periferia, pero también hay receptores que informa a la corteza del estado de contracción-relajación muscular.
El reflejo medular consta de una neurona aferente que lleva la información hasta el segmento medular y allí puede relacionar con una neurona monosinápticamente, o con varias neuronas polisinápticamente, y de ahí parte otra neurona eferente que realiza la sinapsis con el músculo donde se produce la respuesta. Para que se dé este reflejo, en el músculo debe haber receptores propioceptores, que transmiten la información sobre el estado del músculo (propiocepción).
Hay dos tipos de propioceptores: los correspondientes al huso neuromuscular y los correspondientes al órgano tendinoso de Golgi
Otra estructura del sistema motor es el Cerebelo, situado en la base del cerebro, tiene múltiples conexiones con estructuras cerebrales. En niños el cerebelo se va programando hasta loa 5-6 años, gracias a los errores o experiencias que se van produciendo.
El cerebelo compara información de dos puntos:
información de la corteza motora (orden)
información medular (ejecución)
DIVISIONES ANATÓMICAS DEL SISTEMA NERVIOSO:
El sistema nervioso se diferencia en:
Sistema Nervioso Central: constituido por el cerebro, la médula y las vías nerviosas
Sistema Nervioso Periférico: prolongación del SNC que se divide en:
SN Somático, que informa principalmente al músculo esquelético de la autonomía, nervios motores voluntarios.
SN Autónomo o Neurovegetativo, que informa al músculo liso, músculo cardíaco, glándulas, vísceras y órganos. Se relaciona con la vida vegetativa no con la voluntad. Se clasifica a su vez en sistemas antagónicos entre sí, con morfología y funcionalidad distintas:
SN Simpático que mantiene las situaciones de alarma o alerta del individuo, también denominado catabólico porque necesita almacenes de energía para que con su destrucción se combata el estrés. Es el sistema de adaptación o de defensa, no vital, ubicado en la zona toraco-lumbar. Este sistema controla la musculatura lisa de los órganos y de las paredes de los vasos sanguíneos
SN Parasimpático que es anabólico, restaurador, mantiene la homeostasis constante. Es el sistema vital, ubicado en la zona craneocaudal, por debajo de L3 y por encima de T1 (pares craneales y raíces caudales). Fig.6. y Fig. 7.
Fig.6. Sistema autónomo, en marrón claro las cadenas simpáticas, y en marrón oscuro las fibras parasimáticas que se originan en el tronco encefálico y en la zona sacra
Fig.7. Los nervios craneales y sus principales funciones
El sistema Nervioso Central se divide en: Encéfalo y médula espinal (Fig. 8)
ENCÉFALO:
CEREBRO:
Telencéfalo
Diencefalo
CEREBELO
TRONCO ENCEFALICO:
Mesencefalo
Protuberancia
Bulbo raquídeo
MEDULA ESPINAL
Fig.8. Divisiones y desarrollo embriológico del encéfalo humano

ORGANIZACIÓN CORTICAL:
Durante mucho tiempo se ha dicho que la compresión de la cognición humana depende de desenmarañar la estructura y las funciones fundamentales de la corteza cerebral. En esta estructura plegada hay entre 50.000 y 100.000 millones de neuronas, con un área aproximada de 2.000 cm. cuadrados (Hubel y Wielsen,1979).
La corteza cerebral (sustancia gris) tiene un espesor de 2 a 3 mm, envuelve a los dos hemisferios.
Entre los dos hemisferios se encuentra la cisura interhemisférica que es impar y medial.
El resto de las cisuras limitan una serie de lóbulos, los surcos son más numerosos y limitan circunvaliciones, son entrantes y menos profundos que las cisuras.
En una visión lateral o externa podemos distinguir tres cisuras: cisura de silvio, cisura central o de rolando, cisura perpendicular externa (Fig. 9.)
Fig. 9. Cisuras
En una visión medial o interna se encuentran: la cisura del cuerpo calloso, la cisura perpendicular interna y la cisura calcarina (Fig. 10)
Fig.10. Cisuras
La gran cantidad de neuronas de la corteza cerebral está dispuesta en distintas capas, en forma laminar de organización, esta disposición muestra algunas variaciones a lo largo de la corteza cerebral, sugiriendo una división de la corteza en subregiones definida en términos de pequeñas diferencias en la agrupación de las células nerviosas. Las divisiones basadas en estos criterios estructurales también parecen definir zonas funcionales (Fig.11.)
Fig. 11. Regiones de la corteza delineadas según un mapa clásico de BRODMAN
Según el mapa de la Fig. 11. las áreas 1,2 y 3 son áreas sensitivas, el área 4 es el área motora, las 17,18 y 19 son las áreas visuales, la 41 el área auditiva y las 35 y 36 son áreas olfativas.

EL CEREBRO
Es el centro coordinador superior de todo nuestro organismo y el asiento de las funciones de más alta jerarquía, como son las que se relacionan con los fenómenos psíquicos.
Es el órgano más voluminoso del encéfalo, su peso oscila entre 1000 –1150 gr. Los dos hemisferios se unen por dos cintas o puentes superpuestos de sustancia blanca, el superior tiene forma convexa y se llama cuerpo calloso, es una de las vías de conexión más potente del sistema nervioso; el inferior conocido como trígono cerebral, se une en el vértice anterior con el cuerpo calloso, y se extiende posteriormente para delimitar los ventrículos laterales (Fig.12)
En la cara lateral y anterior de los ventrículos laterales hay unas formaciones piriformes de color rojizo, los cuerpos estriados, que actúan como vía de relación entre la corteza cerebral y otros órganos del encéfalo.
El cerebro está formado por sustancia gris en el exterior (neuronas) y sustancia blanca en el interior (fibras nerviosas), la sustancia gris forma la corteza cerebral.

Fig. 12. Visión anterolateral izquierda tridimensional de estructuras que comunican los hemisferios cerebrales
EL CEREBELO
Se encuentra en la parte posterior, por detrás y por debajo del cerebro, alojado entre los dos hemisferios cerebrales y el tronco encefálico, descansa sobre el hueso occipital. Es un órgano de unos 140 gr. de peso, formado por dos lóbulos laterales y uno medio que se apoya sobre el IV ventrículo del bulbo. (Fig.13)
Se trata de una estructura plegada, con surcos profundos, unos pliegues muy finos, las laminillas cerebelosas, la zona cortical de estas laminillas contiene sustancia gris formadas por unas neuronas de gran tamaño llamadas células de Purkinje. Esta especial distribución da al cerebelo un aspecto interno arborescente, recibiendo el nombre de “árbol de la vida” (Fig.14)
Está involucrado en el control de los movimientos del cuerpo (tanto automáticos como voluntarios), opera como sistema auxiliar en la regulación de la actividad muscular junto a los ganglios basales y la corteza motora.

Fig. 13. Visión ventral

EL TRONCO ENCEFÁLICO:
Es la continuación de la médula espinal, dentro de la caja craneana y constituye la base del encéfalo. La porción anterior del tallo encefálico se continúa con los hemisferios cerebrales y está cubierta por éstos, en esta zona de unión, en la parte superior se encuentran los cuerpos estriados y debajo de éstos el tálamo
El tálamo son dos masas ovoides de tejido nervioso situadas a ambos lados de la cavidad interna del III ventrículo, está formado por fibras nerviosas y neuronas, y actúa como una importante vía de conexión entre el bulbo y la corteza cerebral. (Fig.15) En un corte sagital del encéfalo observamos como el tálamo ocupa el área central del III ventrículo, quedando esta cavidad reducida a una formación de tipo anular. En la base del III ventrículo nos encontramos una zona diferenciada con neuronas de función neurovegetativa, el hipotálamo, de su base parte el tallo pituitario que se une con la glándula hipófisis, la más importante del sistema endocrino alojada en la silla turca del hueso esfenoides.(Fig.16 y Fig.17)

Fig. 15. Visión del tálamo, desde arriba

Fig. 16. Corte sagital del encéfalo

Fig. 17. Corte frontal, cara anterior

El III ventrículo comunica con mediante dos orificios con los dos ventrículos laterales, en la porción anterior lo hace con el acueducto de Silvio, conducto que desemboca en el IV ventrículo y situado en el bulbo raquídeo. En el techo del III ventrículo se encuentra un órgano muy pequeño, la glándula pineal.
Los pedúnculos cerebrales son dos gruesas ramas convergentes en forma de V, formados por fascículos de fibras nerviosas que actúan como vía de comunicación entre el cerebro y otros centros del sistema nervioso situados en la base anterior del tallo encefálico. Encima de los pedúnculos se encuentran los tubérculos cuadrigéminos, cuatro eminencias redondeadas que contienen neuronas relacionadas con la visión y audición. Y en la cara inferior del tallo se encuentra la protuberancia anular, una cinta transversal de sustancia blanca también conocida como Puente de Varolio, que descansa sobre el hueso occipital y es una potente banda de fibras nerviosas que enlaza los pedúnculos con el cerebelo y el bulbo raquídeo, incluye regiones implicadas en el control motor y en el análisis sensorial

EL BULBO RAQUÍDEO:
Es la última porción del tallo encefálico, tiene forma cónica y actúa como vía de conexión entre la médula y el resto de los órganos del encéfalo. Limita por la cara anterior con la protuberancia anular y por debajo se continúa con la médula espinal, está formado pr sustancia blanca en el exterior y sustancia gris en el interior agrupada en núcleos o fascículos. Sobresale por fuera del orificio occipital y termina a la altura de la 2ª vértebra cervical.
En la cara dorsal del bulbo raquídeo se forma el IV ventrículo , que queda cubierto por el lóbulo medio del cerebelo llamado vermis.
Cumple dos funciones importantes, como vía de conducción y como centro nervioso: la sustancia blanca como vía de conducción de las fibras sensitivas que ascienden a través de la médula hacia el cerebro, y de las fibras motoras que lo hacen en sentido inverso; y como centro nervioso de reflejos importantes para la vida vegetativa (movimientos cardíacos y respiratorios, masticación, deglución...)

MEDULA ESPINAL:
Es la parte del SNC de estructura más sencilla, se trata de un cordón blanquecino y fibroso de naturaleza nerviosa de 1 cm de grosor y 50 cm de longitud, se encuentra alojado en el conducto vertebral. Se encuentra entre la 2ª vértebra cervical y la 2ª vértebra lumbar, a partir de ésta la columna lumbar está ocupada por los nervios raquídeos, por lo que la última porción de la médula tiene un aspecto de cola de caballo conformada por estos nervios raquídeos.(Fig.18)
Presenta dos zonas más engrosadas o abultamientos, una al principio de la región torácica, de donde parten los nervios para las extremidades superiores (plexo braquial) y la otra en la región lumbar donde se inician los nervios para las extremidades inferiores (plexo sacro)
Fig. 18. Médula espinal

La médula se encuentra protegida por las meninges y dividida por dos surcos longitudinales. Si realizamos un corte transversal se observa que la sustancia blanca ocupa la zona exterior y está formada por fibras nerviosas que actúan como vía de conexión general con el encéfalo. La sustancia gris está en el interior y se dispone según la forma de una mariposa o de una H de ramas arqueadas a las que se llaman astas anteriores y posteriores. (Fig.19)
Fig. 19. Forma y estructura del interior de la médula espinal

Las astas son el lugar de origen de los nervios raquídeos que salen de la médula a o largo de la columna vertebral. Las raíces posteriores de los nervios raquídeos están formadas por los axones de las neuronas situadas en el ganglio espinal, estas neuronas recogen las impresiones periféricas sensitivas y las transmiten a las de las astas anteriores de la sustancia gris de la médula o a las vías ascendentes hacia los centros superiores, tálamo y corteza cerebral.
Desempeña funciones muy semejantes a las del bulbo raquídeo, actua como vía de conducción (sustancia blanca) y como centro nervioso (sustancia gris).
A lo largo de la médula espinal hay 31 pares de nervios raquídeos. Los nervios raquídeos son nervios mixtos por llevar fibras sensitivas y motoras al mismo tiempo, la raíz dorsal de cada nervio consta de vías sensoriales que van a la médula espinal, y la raíz ventral consta de vías motoras que vienen de la médula espinal y van a los músculos.

MENINGES:
Son tres capas o membranas que rodean al encéfalo y médula espinal .La más externa es una envoltura gruesa y dura llamada duramadre, se introduce en la cisura interhemisférica, en la intercerebelosa y entre cerebro y cerebelo. En íntimo contacto con la corteza cerebral siguiendo todo su contorno se encuentra la más interna denominada piamadre, que se introduce por las hendiduras de la corteza cerebral. Y la membrana que se encuentra entre la duramadre y la piamadre se denomina aracnoides, que se introduce por las cisuras.(Fig.20 y 21)

Fig. 21. Corte sagital del encéfalo

Fig. 21. Corte frontal encéfalo, visión de meninges: en rojo la duramadre,en naranja aracnoides y en amarillo la piamadre

El espacio entre la aracnoides y la piamadre, llamado espacio subaracnoideo se encuentra relleno de líquido cefalorraquídeo, un líquido claro e incoloro que es el responsable de proteger y acolchar a todo el sistema nervioso. El líquido cefalorraquídeo se forma continuamente y circula a través de los ventrículos cerebrales (los compartimentos del LCR en el encéfalo) y el espacio subaracnoideo. Los ventrículos tienen que estar comunicados para que el LCR esté en continuo contacto y movimiento (Fig. 22)
Fig. 22. Visión lateral de los ventrículos cerebrales

VASCULARIZACIÓN Y DRENAJE VENOSO DEL SNC:
El encéfalo tiene una gran demanda de oxígeno y glucosa, pero tienen muy poca reserva, por lo que su aporte sanguíneo depende de las arterias carótidas y las vertebrales.
Las arterias carótidas comunes ascienden por el cuello a ambos lados, la carótida interna penetra en el cráneo, donde se ramifica en:
Arteria cerebral anterior, que desaparece en la cisura interhemisférica
Arteria cerebral media o Silviana, que se mete por la cisura de Silvio rodeando los hemisferios por el lado lateral
Arteria cerebral posterior, que va hacia los lóbulos temporales y occipitales
Las arterias vertebrales ascienden a través de las vértebras y penetran por la base del cráneo. Se unen para formar la arteria basilar, que discurre a lo largo de la superficie ventral del tronco encefálico
En la base del encéfalo nos encontramos una estructura conocida como Polígono de Willis, es una unión de vías vasculares que puede asegurar el suministro de sangre si alguna de las principales arterias del encéfalo estuviera dañada.(Fig 23)
Fig. 23. Vascularización arterial

Resumen:
Las observaciones, iniciales y continuadas, esmeradas, completas y registradas constituyen la clave del tratamiento efectivo de niños críticamente enfermos e inestables y con frecuencia el único medio de detectar cambios potencialmente graves antes de que se presenten problemas irreversibles.
La valoración neurológica en este sentido tiene especial relevancia, tanto por su elevada incidencia como por las graves secuelas para la calidad de vida posterior que puede generar.
La enfermera que recibe al paciente en la U.C.I.P. y dedica su jornada laboral a la observación del mismo paciente, está en las mejores condiciones para realizar y anotar esas observaciones y alertar al médico sobre los problemas potenciales.
Valoración neurológica
Definición y etiología del Coma
El coma puede definirse como la capacidad de despertar o de reaccionar ante un estímulo externo. Este término resulta amplio y en ocasiones se utiliza de forma ambigua, por eso es preferible hablar de estados de alteración de la conciencia, en los cuales el coma ocuparía el estadio mas profundo.
El primer escalón lo ocupa la LETARGIA que se define como la dificultad para mantener de forma espontánea un nivel de vigilia adecuado y estable, se asocia con episodios de agitación.
El siguiente paso lo ocupa la OBNUBILACIÓN en la cual para lograr o mantener la vigilia se requieren estímulos exógenos no dolorosos.
En el ESTUPOR el despertar sólo se consigue con estímulos nociceptivos, algo que no se logra con el COMA.
Para el mantenimiento de la conciencia es necesario que tres estructuras del SNC se mantengan indemnes, tanto física como funcionalmente: la corteza cerebral, el sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencéfalo y puente) y las vías que unen ambas estructuras. El grado de afectación dependerá del nivel lesional que se alcance en cada caso. La mayor parte de las alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostro-caudal, es decir, desde la corteza hasta el tronco cerebral pasando por estructuras intermedias, y clínicamente se expresa de menos a más grave por letargia, obnubilación, estupor y coma. Esta gradación también se sigue pero en sentido inverso en la evolución favorable del coma. Otro aspecto es que pueden quedar o no secuelas dependiendo de la duración y profundidad del nivel anatómico del coma.
Las causas que pueden afectar al encéfalo y alterar la conciencia son numerosas y muy prolijas de enumerar. En grandes grupos podemos distinguir las de ORIGEN EXÓGENO (intoxicaciones, traumatismos y procesos inflamatorios) y otras de ORIGEN ENDÓGENO (coma hepático, hemorragia cerebral…).
También se podría establecer una clasificación entre comas de ORIGEN METABÓLICO y de ORIGEN NEUROLÓGICO. En las primeras existiría un transtorno de funcionamiento del SNC ya sea de origen exógeno (tóxicos) o de origen endógeno (fallo hepático, renal, del equilibrio ácido-base, etc.) en la segunda existirían lesiones anatómicas (inflamación, anoxia, isquemia).